固始县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）

固政文〔2009〕382号

固始县新型农村合作医疗门诊
统筹实施方案（试行）

根据河南省新型农村合作医疗（以下简称新农合）协调领导小组办公室，《关于从2010年起“逐步取消家庭账户，全面推行门诊统筹”的通知》（豫新农合办［2009］1号）和省卫生厅、财政厅《河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见（试行）》（豫卫农卫［2009］5号）的精神，结合我县实际，制定本方案。
一、指导思想
随着新农合筹资水平的不断提高，充分发挥新农合基金的互助共济作用及基层医疗服务网络的功能，进一步扩大参合农民受益面，实现治小病防大病，看门诊防住院的目的，促进农民健康水平不断提高。
二、基本原则
1、严格执行政策的原则。严格执行国家的新农合政策和医改政策，保持政策的连续性。在家庭账户向门诊统筹过渡期间，参合农民家庭账户节余的资金，可用于支付门诊统筹报销之后自付部分的医疗费用，也可用于支付住院起付线以下部分的医疗费用。农民家庭账户节余资金必须用于医疗费用补偿，不得用于冲抵参合筹资款。
2、保障适度的原则。从保障参合农民常见病、多发病的基本门诊需求出发，严格遵循“以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余”的基金使用原则，根据上级规定并在充分调研，科学测算的基础上，合理分配住院统筹与门诊统筹基金的比例及门诊统筹补偿比和封顶线，适当留有余地，确保不出现基金透支。
3、总额预付制原则。以定点的乡镇卫生院为主体，以约定的村卫生室为关联方，按该乡镇参合农民总数，确定年度门诊医疗总费用控制在每人每年130元以内，年度完成总费用控制目标的，按门诊统筹基金补偿比予以支付，超出总费用控制目标的，由乡村医疗机构承担。
4、公平与效率的原则。鉴于门诊统筹工作量大，涉及面广,情况复杂，必须制定充分体现公平性与效率性、操作性和规范性很强的运行程序和管理办法。门诊统筹以乡、村两级医疗机构门诊服务为主体，赋予参合农民自主选择定点医疗机构的权利，可以跨村但不能跨乡，每年在筹资的同时，参合农民要自主选择一家村级定点医疗机构，并与其签订服务协议，在此基础上，由村级医疗机构选择一家乡镇定点医疗机构并签订协议，县合管部门对签约医疗机构实行动态管理，一年一签约，以促进门诊统筹定点医疗机构服务规范，最大程度的发挥门诊统筹基金的效益。
三、基金筹集
根据国家规定，2010年新农合筹资由2009年的人均100元提高到150元。按照全省新农合门诊统筹方案指导意见，结合我县实际，将人均基金划分30%即人均45元为门诊统筹基金，下余70%即人均105元作为住院统筹基金。
四、基金使用
1、补偿标准。（1）不设起付线；（2）门诊就医按合格费用给予30%的补偿(凡属《国家基本药物目录》中的药品再提高补偿比例5%)；（3）补偿封顶线为：参合农民个人年度享受门诊统筹补偿额最高不超过60元，外出务工参合农民凭务工地、社区、乡镇及以上医疗机构的门诊病历、就诊费用发票给予封顶40元包干补偿，不足40元的据实补偿，超过40元（含40元）的按40元补偿。
 2、门诊费用补偿范围。凡参合患者在乡、村两级定点医疗机构看门诊所发生的以下费用均可享受门诊统筹补偿：
(1)门诊治疗必须的药品费用。其中：乡级定点医疗机构限定《河南省新型农村合作医疗基本药物目录（乡级）》内的药品费用；村级定点医疗机构限定《河南省乡村医生基本用药目录》内的药品费用。
(2)在定点医疗机构门诊常规检查、治疗的费用。其中包括：X线、心电图、B超、化验，以及注射费、清创缝合、外科换药、针灸费用等。
3、门诊统筹费用的审核补偿程序。（1）凡列入门诊统筹补偿的费用必须进入新农合“门诊统筹管理系统”，凭网络审核数据予以补偿；（2）补偿方式：①对参合农民的补偿均由定点医疗机构按次当即直接补偿；外出务工人员在外地就诊费用，由签约定点医疗机构所在乡镇合管站即审即补。②县合管中心对各级定点医疗机构实施的垫付补偿回补款，均实行按月报账制，其中：乡级定点医疗机构和村级定点医疗机构补偿费用由所在乡卫生院初审，乡镇合管站复审，再由县合管中心终审后，直接拨付到乡镇卫生院。村级定点医疗机构申报的回补款，由乡镇合管站监督卫生院负责回补到位。
定点医疗机构在办理参合农民门诊统筹补偿兑付时，应当检验当次门诊处方、门诊辅助检查报告单和收费票据，准确核算门诊就诊总费用、可报销费用和实际补偿费用金额，如实填写《新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》（以下简称《补偿登记表》），并由参合就诊病人签名。
定点医疗机构与新农合经办机构结算时，须提供《补偿登记表》和汇总表、收费票据、新农合门诊统筹专用二联处方（结算联）、专用二联检查报告单（结算联）等材料，向新农合经办机构申报资金。集中上报县级新农合经办机构核补，并按复核结果向县级财政部门申请拨付资金，财政部门审核确认后，办理支付手续。
县新农合管理中心统一印制《补偿登记表》、新农合门诊统筹专用二联处方和专用二联检查报告单（带编号，并设病人签名栏）。《补偿登记表》基本信息应包括以下内容：患者合作医疗证号、姓名、性别、年龄、住址（村民小组）、就诊日期、初步诊断、当次门诊费用（其中，药品费用）、门诊补偿金额、处方号、发票号、患者联系电话等。
五、管理办法
1、管理模式。门诊统筹实行县办乡管。即：以乡镇为单位总额控制，定点医疗机构包干使用，超支不补。以乡镇为单位的门诊统筹基金为：按年度实际参合人数×45元（30%比例）的总额，扣除5%的风险调节基金后的余额。实行以乡镇卫生院为单位实施门诊医疗费用与基金总量控制办法，由签约的乡镇卫生院负责基金管理、使用、监督和超目标费用的承担。乡镇合管站给予指导和监督；乡镇卫生院为辖区的门诊统筹医疗服务主体，院长为第一责任人，负责组织乡、村两级定点医疗机构开展门诊诊疗服务、门诊医疗费用控制和门诊统筹补偿的具体实施业务；参合农民门诊就医实行签约机构定点就医，凡需到签约外的定点医疗机构就医者，必须事先争得签约机构同意后方可，由此发生的医疗费由签约机构给予按比例补偿，县外就诊所发生的门诊费用，凭接诊医疗机构出具的门诊病历和门诊收费收据，在所在乡镇合管站定额享受门诊统筹补偿。
2、管理措施。针对门诊统筹工作量大，情况复杂的实际，综合采取“科技、制度、实时”三位一体的监管措施。即在参合农民注册现已实行网络化管理的基础上，进一步推行IC卡制度，参合农民的注册信息以家庭为单位，逐户建卡，同时取消合作医疗证制度；建立乡、村定点医疗机构的收费、药品管理网络与新农合管理网络无缝对接的门诊统筹网络化管理平台，门诊统筹费用控制及审核补偿全部实行网络化管理；制定《固始县新型农村合作医疗门诊统筹管理监督实施细则》及相关制度、程序和措施，确保各环节操作有章可循；充分发挥签约乡镇卫生院、乡镇合管站和计算机网络化的实地、实时监管作用，确保门诊统筹操作规范。
3、定点医疗机构管理。对门诊统筹定点医疗机构全面实行准入制、合同制、动态制管理。在乡镇卫生院现已定点自然列入的基础上，重点做好村级定点医疗机构的选定工作。选定村级定点医疗机构的标准如下：
（1）持有县卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，乡村医生持有相关执业证书并集中在村卫生室执业；
（2）村卫生室建设达到规范化建设标准并经有关部门验收合格；
（3）实行乡、村卫生服务管理一体化。乡镇卫生院对村卫生室的行政、人事、业务、药品、价格、财务实施“六统一”管理；
（4）看病收费有登记，门诊治疗信息记录规范；
（5）内部管理制度达到相应的要求；
（6）自觉执行新农合政策规定；
（7）建立计算机网络化管理系统并能打印微机收费清单和收据，建立门诊补偿台帐。
4、门诊费用控制管理。建立日人均门诊费用总额制度，控制门诊医疗费用。即乡级日人均门诊费用控制在40元以内，村级日人均门诊费用控制在20元以内，村卫生室日门诊量控制在合理的患病率范围内。乡、村定点医疗机构要严格遵守诊疗规范和操作规程，做到合理检查、合理诊疗、合理用药、要充分利用计算机网络的实时监控作用，认真分析门诊人次及费用的发生，归集情况，及时发现异常现象，并采取果断措施予以纠正。县、乡新农合监管部门也要充分利用网络平台，按照时间与门诊费用发生额进度同步的原则，对签约定点乡镇卫生院予以监控。凡发现费用与时间进度不同步的现象，要及时查明原因，下达整改意见。在村卫生室试行购进药品不同级次价格区别加成的办法，即“低进高加、高进低加”的药品加成率。以最大限度地控制门诊费用不合理增长。
5、认真做好门诊统筹公示工作。定点医疗机构要公开门诊服务项目、收费标准、补偿项目及常用药品价格等信息，定期公示参合农民获得门诊补偿的情况。县合管中心定期公示定点医疗机构次均门诊费用和收费情况。
6、严格监督检查。新农合管理部门将定期抽查各级定点医疗机构门诊治疗及用药的规范执行情况。对门诊人次和次均门诊费用增长过快、分解或虚开处方（冒名签字）、虚开发票等手段套取新农合基金的违法违纪行为。视情节给予通报批评，扣除违规所得，并进行处罚；对严重违规违纪行为的相关人员和定点医疗机构依照有关法律法规给予严肃处理。
7、定期分析监测。县新农合管理经办机构，要建立门诊费用及补偿情况定期统计分析制度。对各定点医疗机构门诊人次、次均费用以及处方用药等情况定期进行监测、分析和通报，及时采取针对性措施，严格控制门诊人次和次均费用上涨幅度，严格内部管理，门诊统筹定点医疗机构要认真执行门诊统筹的有关规定、制度和要求，加强医务人员培训，完善内部管理制度，强化费用控制措施，规范治疗服务行为和报销审核程序，严格控制门诊医疗费用的不合理增长。乡级定点医疗机构要设立专门的报账窗口，严格门诊统筹审核、补偿和信息传递。村级定点医疗机构要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据。
六、本方案从2010年1月1日起执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　固始县人民政府　
  　　　　　　　　　　　　　　　二00九年十二月二十日

主题词：卫生　　医疗　　统筹　　方案    　　 　        
　固始县人民政府办公室　　　    2009年12月21日印发